Раздел 8. ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СТАДИИ IV (Т любая, N любая М1) - Приказ №44-о от 31. 03. 2010 Составили

Раздел 8. ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СТАДИИ IV (Т любая, N любая М1)

План лечения индивидуальный.

8.1. Комбинированное (лекарственное + лучевое)

8.2. Комплексное (лекарственное + лучевое + хирургическое)

^ 8.3. Комплексное (хирургическое + лекарственное + лучевое)


Хирургический компонент

8.2.1. Мастэктомия простая.

8.2.2. Мастэктомия простая с подмышечной лимфаденэктомией I уровня

8.2.1. Мастэктомия по Мадден

Примечание:

Мастэктомии проводится как циторедуктивная операция и/или при распаде опухоли, угрозе изъязвления и кровотечения.

Лекарственный компонент в неоадъювантном и адъювантном режиме проводится по Разделу 10 пункт 2.5. Лекарственное лечение диссеминированного РМЖ(стр.27)

Лучевой компонент:

Паллиативная лучевая терапия проводится в случае прогрессирования опухолевого процесса на фоне противоопухолевого лекарственного лечения, после завершения или в перерыве цитостатической терапии.

Методики

Конвенциальная (2-D) или конформная фотонная или электронная лучевая терапия проводится после Rg/КТ топометрического и дозиметрического планирования с допустимым уровнем негомогенности дозы в облучаемом объеме < 15%.


Местно-регионарное прогрессирование


Метастатическое поражение скелета

Вариант1 (крупнофракционное зонное облучение)

^ Вариант 2 (однократное локальное облучение)

Вариант 3 (системная лучевая терапия)

^ Пребывание в стационаре

Койко-день до начала лечения – 1-2 дня

Койко-день при стационарном проведении химиотерапии будет зависеть от выбранного режима (см. приложение)

Койко-день при стационарном проведении лучевой терапии- 2-14 дней


Метастатическое поражение головного мозга

При множественном варианте поражения облучение всего объема головного мозга может сочетаться с химиотерапией темодалом (HER 2/new –негативные опухоли) или таргетной терапией лапатинибом (HER 2/new –позитивные опухоли).


^ Пребывание в стационаре

Койко-день до начала лечения – 1-2 дня

Койко-день при хирургическом лечении – 15-40 дней

Койко-день при стационарном проведении лучевой терапии -15-18 дней

Раздел 9. Лечение изолированных (не диссеминированных) местно-регионарных рецидивов рака молочной железы.

^ 9.1. Комбинированное (хирургическое + лекарственное)

9.2. Комплексное (лекарственное + хирургическое + лучевое + лекарственное)

9.3. Комбинированное (лекарственное + лучевое)

9.4. Комбинированное (лучевое + лекарственное)


^ 9.1. Комбинированное (хирургическое + лекарственное)

Хирургический этап (I).

9.1.1. Завершающая мастэктомия (при рецидиве в молочной железе)

^ 9.1.2. Удаление рецидивного узла в пределах здоровых тканей. (при постмастэктомических рецидивах)

Лекарственный этап (II) комбинированного лечения проводится в соответствии Разделу 10: Лекарственная терапия локализованных и местно-распространенных форм инвазивного рака молочной железы.


^ 9.2. Комплексное (лекарственное + хирургическое + лучевое + лекарственное) лечение

Лекарственный этап (I) комбинированного лечения проводится в соответствии Разделу 10 (см. стр.19): Лекарственная терапия локализованных и местно-распространенных форм инвазивного рака молочной железы.

Хирургический этап (II)

^ 9.2.1. Завершающая мастэктомия (при рецидиве в молочной железе)

9.2.2. Удаление рецидивного узла в пределах здоровых тканей. (при постмастэктомических рецидивах)

Лучеваой этап (III) проводится:

  1. после завершающей мастэктомии или удаления рецидивных узлов, если зона рецидива не подвергалась облучению на этапе лечения первичной опухоли

Методики

Конформное фотонное или электронное облучение начинается спустя 12-18 дней после операции или через 7-14 дней после завершения ПХТ

Предлучевая подготовка осуществляется на рентгеновском КТ или рентгеновском симуляторе с КТ-приставкой с использованием автоматизированных программ дозиметрического планирования. Допустимый уровень негомогенности дозы в облучаемом объеме не > 10%.

Вариант 1: послеоперационное облучение (после завершающей мастэктомии или удаления рецидивных узлов)

Вариант 2: радикальное облучение локальных постмастэктомических рецидивов

Вариант 3: радикальное облучение изолированных регионарных рецидивов


^ 9.3. Комбинированное (лекарственное + лучевое) проводится при невозможности хирургического лечения – как вариант самостоятельного радикального лечения, после завершения ПХТ

Лекарственный этап (I) комбинированного лечения проводится в соответствии Разделу 10: Лекарственная терапия локализованных и местно-распространенных форм инвазивного рака молочной железы.

Лучеваой этап (II) проводится по описанным выше методикам данного раздела


^ 9.3. Комбинированное (лучевое + лекарственное) проводится при невозможности хирургического лечения – как вариант самостоятельного радикального лечения, после завершения ПХТ

Лучеваой этап (I) проводится по описанным выше методикам данного раздела

Лекарственный этап (II) комбинированного лечения проводится соответственно Разделу 10 (см. стр.19): Лекарственная терапия локализованных и местно-распространенных форм инвазивного рака молочной железы.


^ Пребывание в стационаре

Койко-день до начала лечения – 1-2 дня

Койко-день при хирургическом лечении – 15-35 дней

Койко-день при стационарном проведении лучевой терапии- 37-77 дней

Раздел 10. Лекарственная терапия локализованных и местнораспространенных форм инвазивного рака молочной железы.


^ 10.1. Неоадъювантная терапия

Неоадьювантная химиотерапия проводится при первично операбельном раке молочной железы (клинические стадии Т1-2N 1-3 M0 и T3-4N0-3M0). Исключение составляют пациентки старше 65 лет с клиническими стадиями T 1-3 N1 M0 с положительными рецепторами гормонов и отсутствием экспрессии Her 2 neu.

Перед началом предоперационной химиотерапии должна быть выполнена биопсия опухоли с гистологическим исследованием и определением РЭ/РП и HER-2/neu. Кроме того, необходимо, провести полное клиническое обследование для уточнения степени распространения болезни.

Общие принципы предоперационной системной химиотерапии аналогичны таковым при адъювантном лечении. Возможно проведение до 6 курсов в течение 4-6 месяцев с перерывами между курсами в 3 недели. Оценка эффекта неоадъювантной химиотерапии и уточнение длительности лечения (числа курсов) осуществляется после 2 и 4 курсов.



схема

Курсовая доза, мг/м2

Курс лечения, дни

Койко-день

При стац. пров.

FAC

5-фторурацил

доксорубицин

циклофосфамид


500 мг/м2 1 день

50 мг/м2 1 день

500 мг/м2 1 день

1

2-7

CAF

циклофосфамид

доксорубицин

5-фторурацил


100 мг/м2 1-14 дни

30 мг/м2 в 1, 8 дни

500 мг/м2 в 1, 8 дни

14

14-18

FEC

5-фторурацил

эпирубицин

циклофосфамид


500 мг/м2 1 день

100 мг/м2 1 день

500 мг/м2 1 день

1

2-7

CEF

5-фторурацил

эпирубицин

циклофосфамид


500 мг/м2 в 1, 8 дни

60 мг/м2 в 1, 8 дни

75 мг/м2 1-14 дни

14

14-18

AC

доксорубицин

циклофосфамид


60 мг/м2 1 день

600 мг/м2 1 день

1

2-7

EC

эпирубицин

циклофосфамид


100 мг/м2 1 день

500 мг/м2 1 день

1

2-7

^CMF

циклофосфамид

метотрексат

5-фторурацил


100 мг/м2 в 1-14 дни

40 мг/м2 в 1, 8 дни

600 мг/м2 в 1, 8 дни

14

14-16

^^

Доцетаксел (или

Паклитаксел)

карбоплатин


75 мг/м2 1 день

175 мг/м2 1 день

AUC-5

1

2-7

^^

Доцетаксел (или

Паклитаксел)

цисплатин


75 мг/м2 1 день

175 мг/м2 1 день

75 мг/м2 1 день

1

2-7

^при противопоказаниях для назначения антрациклинов

^^при тройном негативной раке


^ 10.2. Системная (лекарственная) адъювантная терапия

План системной (лекарственной) адъювантной терапии основывается на предполагаемой чувствительности опухоли к гормонотерапии и результатах оценки риска рецидива болезни. Согласно консенсусу Сан Галлена 2009, эндокринотерапия должна назначаться при любом определяемом количестве рецепторов эстрогена.



Гормонозависимый РМЖ


Отсутствие гормональной зависимости


HER 2 -


HER 2 +


HER 2 -


HER 2 +


Эндокринная терапия+ ХТ


Эндокринная терапия + Герцептин+ ХТ


ХТ

Герцептин+ ХТ


Гормонотерапия (ГТ) как самостоятельный вид лечения может быть назначена только у больных с гормонозависимой опухолью, а химиотерапия (ХТ) в самостоятельном варианте может быть назначена только при гормононезависимой опухоли.





^ Показания для химио- и гормонотерапии




Дополнительные

прогностические

факторы, не имеющие

самостоятельного

значения




Показания для гормонотерапии (без химиотерапии)



















^ Рецепторы эстрогена и прогестерона

Низкий уровень










Высокий уровень

(более 50%)

^ Степень злокачественности

3




2




1

^ Пролиферативная способность

Высокая




Средняя




Низкая

^ Состояние лимфоузлов

4 и более пораженных л\у




1-3 пораженных л\у




Отсутствие пораженных л\у

^ Перитуморальная сосудистая инвазия

Есть










Нет

^ Размер первичной опухоли

Более 5 см




2,1-5 см




Менее 2 см

^ Предпочтения пациентки

Максимально интенсивная терапия










Избежать химиотерапию

^ Оценка риска по генным профилям

Высокий




Средний




Низкий



Больные с гормоночувствительными опухолями могут получать только ГТ или комбинацию ХТ и ГТ. Больные с гормонорезистентными опухолями должны получать ХТ и не должны получать ГТ. В дополнение к ГТ или ХТ у больных с высокой экспрессией или амплификацией HER-2/neu должна быть рассмотрена адъювантная терапия трастузумабом амбулаторно по месту жительства. В каждом конкретном случае при выборе адъювантной терапии должны учитываться возможная польза, ожидаемые побочные эффекты и предпочтение больной.

Гормонотерапия эффективна в качестве профилактики, а также при протоковой карциноме in situ и поэтому может рассматриваться при инвазивном раке даже в группе крайне низкого риска рецидива;

При необходимости назначения и химиотерапии и гормонотерапии последняя должна быть начата после завершения химиотерапии (ХТ→ГТ);

10.3. Гормонотерапия

Больные в пре- и постменопаузе гормонозависимым РМЖ должны получать гормонотерапию в течение 5 лет. Адъювантная гормонотерапия должна начинаться после завершения адъювантной ХТ, если таковая показана, и может сочетаться с введением трастузумаба.


Пременопауза

Постменопауза

Тамоксифен 20 мг/сут per os, ежедневно 5 лет и/или

кастрация (овариоэктомия или ЛТ или гозерелин 3,6 мг 1 раз в 28 дней или 10,8 мг 1 раз в 3 мес. в течение 2 лет).

ИЛИ

Ингибиторы ароматазы -летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или экземестан 25 мг/сут. – 5 лет (с обязательной кастрацией - овариоэктомия или ЛТ или гозерелин 3,6 мг 1 раз в 28 дней или 10,8 мг 1 раз в 3 мес. в течение 2 лет ).


Ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или экземестан 25 мг/сут.) 5 лет

ИЛИ

ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или экземестан 25 мг/сут.) 2-3 года→ тамоксифен 20 мг/сут. 2-3 года

ИЛИ

тамоксифен 20 мг/сут. 2-3 года → ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или экземестан 25 мг/сут.) 2-3 года

ИЛИ

Тамоксифен 20 мг/сут per os, ежедневно 5 лет



10.4. Химиотерапия

Химиотерапия должна начинаться в течение ближайших 2-4 недель после операции.

Используются комбинированные режимы с включением антрациклинов, объем лечения должен составлять, по крайней мере, 6 курсов. У больных с гормоночувствительной опухолью, которым показана адъювантная ХТ, а также у лиц пожилого возраста объем последней может быть ограничен 4 курсами. При противопоказаниях для назначения антрациклинов должен быть рассмотрен вопрос об использовании безантрациклиновых режимов. Таксаны назначаются при наличии неблагоприятных прогностических признаков (отрицательных РЭ, HER2+). Для лечения «тройного негативного» рака возможно использование схем химиотерапии на основе платины.


Основные клинические характеристики «тройного негативного» РМЖ


Рецепторный статус опухоли

Отсутствуют рецепторы эстрогена и прогестерона, отсутствует гиперэкспрессия HER2/neu

Характеристики пациентов

Молодой возраст, BRCA1-мутации в первичной опухоли

Характеристики опухоли

Дольковая или смешанная карцинома, низкая степень дифференцировки

Лечение/прогноз

Неблагоприятный прогноз, имеется чувствительность к химиотерапии, нет данных относительно эффективности таргетной терапии, повышен риск раннего рецидивирования


Интенсификация доз химиопрепаратов, а также использование гемопоэтических факторов роста для предотвращения редукции доз или сокращения интервалов между курсами не проводится.

^ Режимы адъювантной химиотерапии

схема

Курсовая доза, мг/м2

Курс лечения, дни

Койко-день при стационарном проведении

FAC

5-фторурацил

доксорубицин

циклофосфамид


500 мг/м2 1 день

50 мг/м2 1 день

500 мг/м2 1 день


1


2-7

+ CAF

циклофосфамид


доксорубицин

5-фторурацил


100 мг/м2 1-14 дни

30 мг/м2 в 1, 8 дни

500 мг/м2 в 1, 8 дни


14


14-16

FEC

5-фторурацил

эпирубицин

циклофосфамид


500 мг/м2 1 день

100 мг/м2 1 день

500 мг/м2 1 день


1


2-7

+ CEF

5-фторурацил


эпирубицин

циклофосфамид


500 мг/м2 в 1, 8 дни

60 мг/м2 в 1, 8 дни

75 мг/м2 1-14 дни


14


14-16

AC

доксорубицин

циклофосфамид


60 мг/м2 1 день

600 мг/м2 1 день


1


2-7

EC

эпирубицин

циклофосфамид


100 мг/м2 1 день

500 мг/м2 1 день


1


2-7

*AC×4→P/D×4

доксорубицин

циклофосфамид→

паклитаксел или

доцетаксел


60 мг/м2 1 день

600 мг/м2 1 день

175 мг/м2 1 день

100 мг/м2 1 день


1


1


2-7



*ЕС×4→P/D×4

эпирубицин

циклофосфами→

паклитаксел или

доцетаксел


100 мг/м2 1 день

500 мг/м2 1 день

175 мг/м2 1 день

100 мг/м2 1 день


1


1


2-7



*FАC×4→P/D×4


5-фторурацил

доксорубицин

циклофосфамид→


паклитаксел или

доцетаксел



500 мг/м2 1 день

50 мг/м2 1 день

500 мг/м2 1 день


175 мг/м2 1 день

100 мг/м2 1 день



1


1



2-7



*FЕC×4→P/D×4


5-фторурацил

эпирубицин

циклофосфамид→


паклитаксел (или

доцетаксел)



500 мг/м2 1 день

100 мг/м2 1 день

500 мг/м2 1 день

175 мг/м2 1 день

100 мг/м2 1 день





1


1



2-7



^CMF

циклофосфамид


метотрексат

5-фторурацил


100 мг/м2 в 1-14 дни

40 мг/м2 в 1, 8 дни

600 мг/м2 в 1, 8 дни


14


14-16

^ DC

доцетаксел (или

паклитаксел)

циклофосфамид


75 мг/м2 1 день

175 мг/м2

600 мг/м2 1 день


1


2-7

^^

Доцетаксел (или

Паклитаксел)

карбоплатин


75 мг/м2 1 день

175 мг/м2 1 день

AUC-5

1

2-7

^^

Доцетаксел (или

Паклитаксел)


цисплатин


75 мг/м2 1 день

175 мг/м2 1 день


75 мг/м2 1 день

1

2-7

^при противопоказаниях для назначения антрациклинов

^^при тройном негативном раке

* Трастузумаб

Больным с гиперэкспрессией (3+) или амплификацией HER-2/neu, за исключением пациенток с маленькими (<1 см) опухолями и отсутствием метастазов в подмышечных лимфоузлах, показано назначение трастузумаба. Трастузумаб может вводиться еженедельно (2 мг/кг) или 1 раз в 3 нед. (6 мг/кг). Минимальная продолжительность назначения трастузумаба составляет 9 недель при еженедельном введении. Трастузумаб может вводиться как последовательно (по окончании химиотерапии), так и конкурентно (одновременно с таксанами, но после антрациклинов). Трастузумаб не должен назначаться женщинам со снижением сократительной способности миокарда (ФВЛЖ<50%).

^ 10.5. Лекарственное лечение диссеминированного РМЖ

является паллиативным и направлено на улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. При метастатической болезни показано назначение химиотерапии или гормонотерапии в зависимости от экспрессии РЭ/РП.

^ Эндокринная терапия (Гормоночувствительный рак молочной железы)

Эндокринная терапия, за исключением быстро прогрессирующих вариантов болезни с массивным висцеральным поражением, при которых показана химиотерапия для максимально быстрого достижения противоопухолевого эффекта. В качестве гормонотерапии первой линии рекомендуются:

Если адъювантной терапии тамоксифеном не проводилось или после его отмены прошло более 12 мес:

- тамоксифен в сочетании с кастрацией (гозерелин 3,6 мг 1 раз в 28 дней или 10,8 мг 1 раз в 3 мес. или овариоэктомия или лучевая кастрация)

или

- ингибиторы ароматазы третьего поколения (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или экземестан 25 мг/сут.).

При прогрессировании последовательное назначение антагонистов рецепторов эстрогенов (фульвестрант 250 мг 1раз в 4 нед).

- тамоксифен 20 мг/сут. если проводилась адъювантная гормонотерапия ингибиторами ароматазы или с момента их отмены прошло менее 12 мес.

или

- ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или экземестан 25 мг/сут.), если проводилась адъювантная гормонотерапия тамоксифеном или с момента его отмены прошло менее 12 мес.

Вторая и последующие линии гормонотерапии у постменопаузальных больных могут включать тамоксифен, ингибиторы ароматазы третьего поколения (анастрозол, летрозол, экземестан) фулвестрант, мегестрола/медроксипрогестерона ацетат в зависимости от предшествующей терапии.

Больным с признаками резистентности к гормонотерапии показана химиотерапия.


Селективные модуляторы рецепторов эстрогенов


тамоксифен 20 мг/сут.

LHRH-аналоги

гозерелин 3,6 мг 1 раз в 28 дней или 10,8 мг 1 раз в 3 мес. (только у больных в пременопаузе)

Третье поколение ингибиторов ароматазы

нестероидные: анастрозол 1 мг/сут., летрозол 2,5 мг/сут.

стероидные: экземестан 25 мг/сут.

только у больных в менопаузе

Прогестины

медроксипрогестерона ацетат 500 мг/сут., мегестрола ацетат 160 мг/сут.

Антагонисты рецепторов эстрогенов

фулвестрант 250 мг 1 раз в 4 нед.


Одновременное назначение химиотерапии и гормонотерапии не рекомендуется.

Гормонотерапия проводится до появления признаков прогрессирования или неприемлемой токсичности.


6291714615473791.html
6291939049468484.html
6292003891975697.html
6292116376326236.html
6292250650712108.html